Name - Nombre

First Name

Last Name

Country - City - Ciudad - País

Phone Number - Teléfono

Date of Birth - Nacimiento

Gender - Género

Occupation - Ocupación

Interests - Hobbies - Intereses - Pasatiempos

Allergies - Alergias

¿Are you on medication? / ¿Which medication(s)?- ¿Está bajo tratamiento médico? ¿Cuáles medicamentos toma?

Experience with Entheogens or Master Plants - Experiencia con Enteógenos y Plantas Maestras

History of Substance abuse - Historial de abuso de drogas

Please tell us, in your own words, about your current and past health situation. Any illness or symptom that you may have suffered. ¿What conditions play a part in your life? ¿How long has it been that way? ¿Have you had serious health issues in the past or as kid? - Díganos con sus propias palabras, sobre su estado de salud actual y anterior, si ha sufrido alguna enfermedad o síntoma ¿Cuales condiciones juegan un papel importante? ¿Cuanto tiempo ha sido así?

Recent Emotional Breakdowns - Family Loss - Panic Attacks - Severe Anxiety (Please Explain) / Crisis Emocionales Recientes, Pérdida de un ser querido - Ataques de Pánico o Ansiedad Severa (Explique detalladamente)

Food/Eating disorders, Bulimia, Anorexy, Binge Eating (Please explain)- Desórdenes Alimenticios, Bulimia, Anorexia , Come Descontroladamente (Explique detalladamente)

Have you ever practiced witchcraft? Please explain - Ha practicado brujería? Por favor explique

Dietary Specifications (Vegan, Vegetarian, Non-Vegetarian) - Especificaciones de Dieta (Vegetariano, Vegano, No Vegetariano)

Medical / Psychological conditions diagnosed - Condiciones Médicas/Psicológicas Diagnosticadas

Please check only if you have been diagnosed by a physician - Por favor marque solo si ha sido diagnosticado por un doctor en medicina

Medical Conditions - Condiciones Médicas

Lupus / MS

Cancer

Diabetes - Glaucoma

Kidney Failure - Fallo Renal

High/Low Blood Pressure - Hipertensión o Presión Baja

Hypothyroidism/Hyperthyroidism - Hipertiroidismo/Hipotiroidismo

Epilepsy or Seizures - Epilepsia o Convulsiones

Heart or Brain Surgery - Cirugía de Corazón o Cerebro

Please check only if you have been diagnosed by a professional in mental health - Por favor marque solamente si ha sido diagnosticado(a) por un(a) profesional en salud mental.

Psychological Conditions - Condiciones Psicológicas

Borderline Personality Disorder - Trastorno Límite de la Personalidad

Bipolar Disorder Type 1 or 2 - Trastorno Bipolar Tipo 1 o 2

Histrionic Personality Disorder - Trastorno Histriónico de la Personalidad

Narcissistic Personality Disorder - Trastorno Narcisista de la Personalidad

Schizophrenia, Schizoaffective, Schizoid or Psychotic Features - Esquizofrenia, Trastorno Esquizoafectivo, Esquizoide o Rasgos Psicóticos

Major Depressive Disorder - Trastorno Depresivo Mayor

Sleeping Disorders - Desórdenes del Sueño

Autism Spectrum Disorder - Trastorno de Espectro Autista

ADHD or ADD - TDAH o TDA

¿How do you imagine the experience? / ¿Cómo se imagina la experiencia?

¿What do you want to achieve with this experience? -¿Qué desea lograr con esta experiencia?

Please enter your preferred dates for the retreat - Por favor ingrese sus fechas preferidas para el retiro

¿What's a good schedule to call you for an interview? In case we need to confirm the information. -¿Cuál es un buen horario para llamarlo(a) para una entrevista? En caso de que necesitemos confirmar la información.

Notes - Notas

I hereby declare that the information provided is true and correct - Declaro que la información aquí proporcionada es veraz y correcta

Yes

APPLICATION FORM - FORMULARIO DE APLICANTES ONE PER PARTICIPANT - UNO POR PARTICIPANTE